Todo el mundo tiene derecho a enfadarse; es legítimo discutir en ocasiones; a veces nos puede salir nuestra vena desafiante o vengativa… Intentemos que estos comportamientos sean, dentro de lo que cabe, lo más funcionales posibles. 

Reñir no la solución, castigar tampoco, culpabilizar menos… Saber y comprender puede formar parte de ella.

¿QUÉ ES EL TND?

Probablemente habrás detectado que, aún el comportamiento que muestra tu hijo, éste no se considera a él mismo como enfadado, negativista o desafiante. Esta situación aún frustra más a los padres, al considerar que sus hijos no se sienten responsables de sus actos y consecuencias.

En otras ocasiones, tu hijo puede mostrar las conductas hostiles y agresivas del trastorno, sin problemas del estado de ánimo negativos. 

Los niños con TND pueden haber tenido una historia parental hostil. A menudo es imposible determinar si fue el comportamiento del niño el que llevó a los padres a comportarse de un modo más hostil hacia el hijo, si la hostilidad de los padres condujo a los problemas de comportamiento del hijo, o si hubo una combinación de ambas cosas. 

El TND se ha asociado a un aumento del riesgo de intentos de suicidio. Es muy importante tener en cuenta este punto y, como decimos siempre, es de vital importancia no ignorarlo y que el profesional lo abarque con preguntas directas y concisas.

A. Un patrón de enfado/ irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano.

Enfado/irritabilidad

  1. A menudo pierde la calma.
  2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
  3. A menudo está enfadado y resentido.

Discusiones/actitud desafiante

  1. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes.
  2. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas.
  3. A menudo molesta a los demás deliberadamente.
  4. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.

Vengativo

  1. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.

Nota: Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinguir los que se consideren dentro de los límites normales, de los sintomáticos. En los niños de menos de cinco años el comportamiento debe aparecer casi todos los días durante un periodo de seis meses por lo menos, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). En los niños de cinco años o más, el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana durante al menos seis meses, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). Si bien estos criterios de frecuencia se consideran el grado mínimo orientativo para definir los síntomas, también se deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la frecuencia y la intensidad de los comportamientos rebasan los límites de lo normal para el grado de desarrollo del individuo, su sexo y su cultura.

B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos, compañeros de trabajo) o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional u otras importantes.

C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar. Además, no se cumplen los criterios de un trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo.

Especificar la gravedad actual:

Leve: Los síntomas se limitan a un entorno (p. ej., en casa, en la escuela, en el trabajo, con los compañeros).

Moderado: Algunos síntomas aparecen en dos entornos por lo menos.

Grave: Algunos síntomas aparecen en tres o más entornos.

¿CÓMO SE EVALÚA EL TND?

Dado que la generalización de los síntomas es indicativa de la gravedad del trastorno, es fundamental que el comportamiento del individuo se evalúe en los diferentes entornos y relaciones.

Debido a que estos comportamientos pueden ser frecuentes en las relaciones con hermanos, los chicos deberían ser observados en interacciones con otras personas que no sean hermanos.

En este sentido, y teniendo en cuenta lo comentado anteriormente, deseamos que puedas responder a las preguntas siguientes que hacen referencia a la forma más adecuada de evaluar el TND:

  • ¿Han preguntado a diferentes personas (familia, niño, escuela…) por las características del niño? Si es así, ¿han tenido en cuenta la información que proviene del profesor de la escuela?
  • ¿Han preguntado por las diferentes etapas del desarrollo y su comportamiento?
  • ¿Han hecho un examen psicológico del niño?
  • ¿Han detectado los factores de riesgo específicos para las conductas disruptivas?
  • ¿Han preguntado por sus antecedentes? (problemas en la escolarización infantil, relación con los hermanos o familiares cuando era más pequeño….)
  • ¿Han tenido en cuenta la evaluación familiar? (estilo de crianza, estrés familiar, si hay abuso de sustancias…)
  • ¿Han evaluado su estado actual a nivel escolar? (rendimiento académico, problemas de aprendizaje, relación con los compañeros y profesorado…)

A continuación te ofrecemos algunos de los instrumentos más utilizados para evaluar el trastorno. Es importante que, si no se pasan estos test en concreto, se administren otros que incluyan las áreas primordiales a evaluar:

  • Family Environment Scale (FES): muy útil dada la importancia del ambiente familiar en estos casos.
  • Sistema de Evaluación Conductual (BASC): puede ser cumplimentada por padres, profesores y el propio hijo, aportando información de los aspectos positivos y negativos del niño.
  • TOCA-R: para evaluar la desobediencia.
  • Sistema de Evaluación Empírica de Achenbach (CBCL – ASEBA): para evaluar la agresividad y los problemas sociales.

La evaluación de un niño con TND debe de estar basada en un modelo integrado del desarrollo y en múltiples fuentes de información (padres, niño, escuela y compañeros).

Aunque la piedra angular de la evaluación en niños suele ser la interacción que tiene con su cuidador principal, en muchos casos es con éste con quien presenta una mayor problemática (insultos, sobrepasando los límites, falta de respeto, entre otros).

La evaluación se considera un primer paso para la posterior intervención, por lo que será importante cuidar la relación evaluador-paciente.

Será importante conocer la historia de desarrollo del niño y contextualizar la problemática según la relación con los iguales, lugar de residencia y escuela.

También será relevante discriminar qué conductas son transitorias y cuáles estables para reflejarlo en los informes y posteriormente trabajar en sesión.

¿CÓMO SE TRATA EL TND?

El tratamiento del TND debe de ser multidimensional, es decir, incluir un trabajo con diferentes partes.

  • Entrenamiento para padres: Es importante mejorar la comunicación, aprender a ser más asertivos, aprender cómo dar las órdenes y cómo mantenerlas (habilidades de gobierno familiar), aprender a disculparse… Recordad que vuestro hijo es un reflejo de aquello que ve o ha visto, por lo que si no nos trabajamos nosotros mismos difícilmente podremos ayudarle. Si tenéis como premisa “haz lo que yo diga, y no lo que yo haga” ya tenéis una base sobre la que trabajar, que es la de cambiar la premisa y mejorar la situación.
  • Trabajo con el menor: Se utilizan diferentes técnicas:
    • Técnicas cognitivas: Son útiles la reestructuración cognitiva para tratar aquellos pensamientos disfuncionales, o las autoinstrucciones para trabajar la impulsividad o el autocontrol.
    • Técnicas operantes: Técnicas conductuales para manejar el medio y favorecer una conducta más cooperativa. Buscamos reducir aquellas conductas antisociales y aumentar las prosociales.
    • Tratamiento farmacológico: Se utiliza para reducir la impulsividad y agresividad.
  • Tratar con el profesorado: Informar de la situación actual, qué estrategias se están dando, qué dificultades aparecen en la escuela y ofrecerles aquellas técnicas que todavía no hayan podido llevar a cabo (tiempo fuera, contrato conductual, manejo del tiempo…)
  • Social o institucional: Muchas veces estas conductas disruptivas llevan a que las instituciones como ayuntamientos o juzgados de menores tengan que actuar, por lo que la colaboración con estas entidades es muy importante para ayudar a restaurar en el menor una conducta apropiada.

* El tratamiento es el mismo que en el caso de ser diagnosticado un Trastorno de Conducta (TC).

Los fármacos no son el tratamiento de primera elección, pero a veces no nos queda más remedio, sobre todo como tratamiento a corto plazo o cuando hay comorbilidad.

El fármaco de elección es el Metilfenidato, aunque si queremos reducir la impulsividad o agresividad utilizaremos los Antipsicóticos de segunda generación.

* El tratamiento es el mismo que en el caso de ser diagnosticado un Trastorno de Conducta (TC).