¿QUÉ ES EL TDAH?

Ahora todo el mundo habla del TDAH, “que si es una moda, que si ahora los niños son más movidos”… pero cuando preguntas a alguien qué es el TDAH, cómo se siente un niño con TDAH, parece que se les olvida qué es, y lo peor, se les olvida que detrás de cada diagnóstico hay un niño o una niña que lo sufre.

 

 

No hay niños movidos, hay almas inquietas. 

 

 

Cuando decimos que vuestro hijo tiene déficit de atención no es sólo que le cuesta estar concentrado. Ahora os explicaremos qué incluimos cuando hablamos de déficit de atención:

Cuando está realizando una tarea que le pedimos, a medio camino se le olvida y empieza a hacer otra; le cuesta iniciarla o mantenerla (seguir un hobby, empezar algún deporte y continuarlo, etc.); problemas para mantener la atención en una tarea (como, por ejemplo, escuchar al profesor durante 5 minutos); falta de organización (problemas con la agenda, la carpeta, prepararse la mochila para ir al colegio, etc.). Todas estas problemáticas aparecen sin un problema en la comprensión de las tareas, ni tan siquiera porque os estén desafiando. Simplemente, se les olvida.

Estos problemas atencionales se relaciona con lo que se denomina un trastorno de la función ejecutiva. Estas dificultades ejecutivas se traducen en que a tu hijo le cuesta ejecutar conductas dirigidas a un fin, y esto es lo que desemboca en problemas académicos (problemas relacionados con el colegio, ya sea conflictos con el profesorado, con los compañeros, consigo mismo en la organización y planificación de las tareas escolares), dificultades para atender a estímulos específicos (prestar atención a lo que dice el maestro y no a lo que están hablando tres mesas más atrás), distraerse por estímulos que son irrelevantes (ruido de una silla, una puerta que se cierra, un comentario desafortunado de otro compañero, etc.).

Concretamente, si tuviéramos que definir el trastorno de la función ejecutiva, hablaríamos de 3 funciones que se encuentran gravemente dañadas:

  • Las funciones ejecutivas: problemas en la organización y la planificación.
  • Problemas en la memoria de trabajo: memoria que se encarga de procesar la información y manipularla de forma consciente. La memoria de trabajo se encuentra alterada tanto la memoria de trabajo verbal (cuando le hablamos seguramente no podrá retener todas las palabras que le hemos dicho) como espacial (localizar los objetos en el campo). Normalmente es la espacial la que se encuentra más afectada.
  • Dificultades en la toma de decisiones: las decisiones que se tomen serán impulsivas, no premeditadas, poco reflexivas, etc.

Y, ¿cuándo hablamos de hiperactividad? Estamos hablando de cuando la actividad motora de tu hijo no sólo es excesiva, sino que además es inapropiada. Por ejemplo, cuando da golpes en la mesa mientras estudia, cuando no deja hablar a los demás, cuando parece que sólo quiere jugar… en el caso de los adultos, éstos ya han desarrollado estrategias para reducir esta hiperactividad, pero se sigue manifestado de otra manera: están continuamente inquietos y el nivel de actividad puede llegar a cansar a aquellos que les rodean.

Y la impulsividad, ¿qué es?: una acción muy rápida, que se produce en el momento, sin una reflexión previa y presentando un gran riesgo de daño para vuestro hijo. Esta impulsividad le dificultará el proceso de aprendizaje de la reflexión, muy necesaria tanto para aprender a razonar como para tomar buenas decisiones. Esta impulsividad irá asociada seguramente a una necesidad de recompensas inmediatas.

Así pues, veréis que vuestro hijo no sólo quiere algo de forma inmediata, sino que no aprenderá a esperar, y esto es un riesgo importante porque no le permitirá tener presente las consecuencias de sus actos ni a corto ni a largo plazo, pudiendo llevar a un rechazo de los compañeros, del profesorado o incluso vuestro.

También encontramos que vuestro hijo puede tener dificultades en la velocidad con la que procesa la información (lo cual es paradójico, porque suelen ser rápido en muchas cosas) y en la atención, concretamente en la atención sostenida (estar atento durante 10 minutos en clase, o cuando hablamos en casa seriamente de un tema que no divague en otros asuntos, etc.).

Otra característica importante es el autolenguaje, la capacidad de hablarse a sí mismo, de pensar “en voz alta” en aquello que está haciendo, que desgraciadamente vuestro hijo tiene menos desarrollado. En terapia se trabaja con la técnica de autoinstrucciones. Otro aspecto que tienen menos desarrollado es el lenguaje y la capacidad de comprensión de lo que sucede. Es común experimentarlo cuando, por ejemplo, le narráis una historia y os va haciendo preguntas que vosotros no entendéis el por qué de esas preguntas si lo estáis explicando paso a paso. ¿Cuál es el problema? Que tu hijo tiene problemas para secuenciar esa historia.

A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por (1) y/o (2):

Inatención: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:

  1. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (p. ej., se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).
  2. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o la lectura prolongada).
  3. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).
  4. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (p. ej., inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).
  5. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej., dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).
  6. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos).
  7. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej., materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles del trabajo, gafas, móvil).
  8. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
  9. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).

Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y académicas/laborales:

  1. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
  2. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (p. ej., se levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, o en otras situaciones que requieren mantenerse en su lugar).
  3. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estarinquieto.)
  4. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.
  5. Con frecuencia está “ocupado,” actuando como si “lo impulsara un motor” (p. ej., es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).
  6. Con frecuencia habla excesivamente.
  7. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (p. ej., termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).
  8. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una cola).
  9. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p. ej., se mete en las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros).

B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.

C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (p. ej., en casa, en la escuela o en el trabajo; con los amigos o parientes; en otras actividades).

D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.

E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental.

Especificar si:

Presentación combinada: Si se cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.

Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el Criterio A1 (inatención) pero no se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.

Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (inatención) durante los últimos 6 meses.

¿CÓMO SE EVALÚA EL TDAH?

Decidir si un niño/adolescente/adulto tiene TDAH es un proceso complejo. No hay un único examen para diagnosticar el TDAH y hay muchos otros problemas, como la ansiedad, la Depresión y ciertos tipos de Trastornos del Aprendizaje, que pueden presentar síntomas similares.

El diagnóstico puede ser hecho por un profesional de salud mental, como un psicólogo clínico o sanitario, o un psiquiatra.

Para realizar el diagnóstico de TDAH es importante seguir una serie de pasos que se mostrarán a continuación, mediante el uso de distintas técnicas y fuentes (entrevistas a padres o adultos de referencia, aplicación de cuestionarios y observaciones específicas).

  1.       Descartar causas médicas y neurológicas: Hemos de considerar la posibilidad de que la conducta que tenemos delante no tenga su causa en un trastorno de tipo orgánico. Por tanto, es importante remitir al sujeto a una revisión médica que descarte causas como lesión cerebral.
  1.       Evaluación categorial y dimensional: Para evaluar si se cumplen los criterios diagnósticos para TDAH utilizaremos la entrevista, normalmente aplicada a padres debido a la dificultad de estos niños de fijar la atención y recordar las cosas que se preguntan en ella.

Para cuantificar la dimensión del problema podemos utilizar escalas genéricas como el CBCL de Achenbach y las escalas Conners.

En esta fase será importante considerar la comorbilidad entre la hiperactividad y los problemas de conducta y de aprendizaje. Se recomienda el uso de guías útiles (guía NICE, por ejemplo), aunque podemos tener en cuenta que los diagnósticos diferenciales más importantes a realizar son el Trastorno Negativista Desafiante (aunque tienen un carácter más emocional) y el Trastorno de Conducta (se acompaña de problemas con la autoridad y con las leyes).

A continuación os especificaremos los instrumentos de evaluación que desde orientacionpsicologica.es, basándonos rigurosamente en los manuales de referencia para hacer una evaluación de TDAH de forma correcta, recomendamos para realizar el diagnóstico:

  • Escala de observación (como el BASC-O)
  • Cuestionarios rellenados por los profesores y por los padres (por ejemplo el SENA)
  • Escalas de calificación de conductas (como el CBCL)

Otros instrumentos de evaluación complementarios para definir el trastorno serían:

  • Factor G
  • D2
  • Anillas
  • Caras
  • Toulousse Pieron
  • Enfen
  • TESEN
  • Wisconsin
  • WISC 5

Para el diagnóstico del TDAH es importante basarse en múltiples fuentes de información para conocer su comportamiento y nivel de desarrollo, organización y capacidad funcional.

De cara al tratamiento es relevante evaluar los puntos fuertes y débiles (capacidad visual, espacil, memoria auditiva o visual, velocidad de procesamiento, capacidad cognitiva, entre otros).

La re-evaluación también es importante, pero hay que vigilar que no se hayan administrado pruebas recientemente (escuela, psicólogo y hospital, por ejemplo), puesto que los resultados se verían afectados.

En muchos casos el diagnóstico de TDAH se realiza en el inicio de la adolescencia, por lo que será relevante diferenciar cuándo una conducta es típica de la adolescencia y, por lo tanto, transitoria, de cuándo es debida a su patología.

En muchos casos el rapport con el paciente será clave para que realicen las pruebas lo mejor posible, por lo que una conversa previa para conocer sus intereses, inquietudes y su estado actual favorecerá una mayor validez de los resultados.

En muchos casos el niño vendrá por recomendación del colegio, hospital o algún conocido, por lo que será conveniente avisarle con antelación que se irá a un centro donde se realizarán pruebas y, si no fuera informado, será relevante explicarle qué sentido tiene que esté en el centro para administrar las pruebas, en qué consisten y qué se espera de él.

¿CÓMO SE TRATA EL TDAH?

Actualmente el tratamiento de elección es el que combina los fármacos con alguna terapia psicológica.

En menores de 6 años es importante el entrenamiento para padres, que incluye:

  1. Psicoeducación
  2. Reforzar positivamente y extinción
  3. Economía de fichas
  4. Sobrecorrección

En mayores de 6 años es importante el tratamiento psicológico del niño acompañado de un entrenamiento para padres en:

  1. Estrategias de autorregulación emocional
  2. Disminución de la irritabilidad
  3. Mejora de la comunicación

Si se lleva a cabo un tratamiento con fármacos, se recomienda que su uso se inicie a partir de los 6 años, siendo la primera opción el metilfenidato y, en caso que no se observen los efectos esperados, la atomoxetina.

La cantidad de los fármacos también es un tema que preocupa a los padres. Por ello, se recomienda que si tu hijo tiene TDAH subtipo inatento (es decir, sin hiperactividad), las dosis sean bajas, mientras que si tu hijo tiene TDAH subtipo combinado (tanto hiperactividad/impulsividad como déficit de atención) se recomienda dosis más altas.

En caso de aparición de tics, se recomienda el uso de clonidina.

Y ahora bien, ¿los fármacos qué mejoran? Los estudios han demostrado que los fármacos para el TDAH mejoran la atención sostenida, la conducta impulsiva, el rendimiento académico y disminuye la fatiga, entre otros efectos.

Los fármacos no mejoran ni las habilidades académicas (por ello se recomienda reeducación, para adquirir hábitos de estudio, además de mejorar las funciones ejecutivas) ni el coeficiente intelectual.

Estos fármacos están entre los más estudiados y seguros de todos los que se utilizan en niños y adolescentes, siendo todos ellos muy eficaces para el tratamiento de los síntomas del TDAH. Entre el 70 y el 80% de los pacientes responden de forma favorable al primer tratamiento utilizado.