orientación psicológica

Criterios diagnósticos del Trastorno de la Conducta según la última edición DSM V

El Trastorno de la Conducta (DSM V) se caracteriza por:

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se manifiesta por la presencia en los doce últimos meses de por lo menos tres de los quince criterios siguientes en cualquier de las categorías siguientes, existiendo por lo menos uno en los últimos seis meses:

Agresión a personas y animales

    1. A menudo acosa, amenaza o intimada a otros.
    2. A menudo inicia peleas.
    3. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (p. ej., un bastón, un ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma).
    4. Ha ejercido la crueldad física contra personas.
    5. Ha ejercido la crueldad física contra animales.
    6. Ha robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de un monedero, extorsión, atraco a mano armada).
    7. Ha violado sexualmente a alguien.

Destrucción de la propiedad

    1. Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.
    2. Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio del fuego).

Engaño o robo

    1. Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.
    2. A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (p. ej. “engaña” a otros).
    3. Ha robado objetos de valor no triviales sin enfrentarse a la víctima (p. ej., hurto en una tienda sin violencia ni invasión; falsificación).

Incumplimiento grave de las normas

    1. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes de los 13 años.
    2. Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un hogar de acogida, por lo menos dos veces o una vez si estuvo ausente durante un tiempo prolongado.
    3. A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.

B. El Trastorno de Conducta provoca un malestar clínicamente significativo en las áreas social, académica o laboral.

C. Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios de trastorno de la personalidad antisocial.

Especificar si:

Tipo de inicio infantil: Los individuos con Trastorno de Conducta muestran por lo menos un síntoma característico del trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años.

Tipo de inicio adolescente: Los individuos con Trastorno de Conducta no muestran ningún síntoma característico del trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años.

Tipo de inicio no especificado: Se cumplen los criterios del Trastorno de Conducta, pero no existe suficiente información disponible para determinar si la aparición del primer síntoma fue anterior a los 10 años de edad.

Especificar si:

Con emociones prosociales limitadas: Para poder asignar este especificador, el individuo ha de haber presentado por lo menos dos de las siguientes características de forma persistente durante doce meses por lo menos, en diversas relaciones y situaciones. Estas características reflejan el patrón típico de relaciones interpersonales y emocionales del individuo durante ese período, no solamente episodios ocasionales en algunas situaciones. Por lo tanto, para evaluar los criterios de un especificador concreto, se necesitan varias fuentes de información. Además de la comunicación del propio individuo, es necesario considerar lo que dicen otros que lo hayan conocido durante periodos prolongados de tiempo (p. ej., padres, profesores, compañeros de trabajo, familiares, amigos).

Falta de remordimientos o culpabilidad: No se siente mal ni culpable cuando hace algo malo (no cuentan los remordimientos que expresa solamente cuando le sorprenden o ante un castigo). El individuo muestra una falta general de preocupación sobre las consecuencias negativas de sus acciones. Por ejemplo, el individuo no siente remordimientos después de hacer daño a alguien ni se preocupa por las consecuencias de transgredir las reglas.

Insensible, carente de empatía: No tiene en cuenta ni le preocupan los sentimientos de los demás. Este individuo se describe como frío e indiferente. La persona parece más preocupada por los efectos de sus actos sobre sí mismo que sobre los demás, incluso cuando provocan daños apreciables a terceros.

Despreocupado por su rendimiento: No muestra preocupación respecto a un rendimiento deficitario o problemático en la escuela, en el trabajo o en otras actividades importantes. El individuo no realiza el esfuerzo necesario para alcanzar un buen rendimiento, incluso cuando las expectativas son claras, y suele culpar a los demás de su rendimiento deficitario.

Afecto superficial o deficiente: No expresa sentimientos ni muestra emociones con los demás, salvo de una forma que parece poco sentida, poco sincera o superficial (p. ej., con acciones que contradicen la emoción expresada; puede “conectar” o “desconectar” las emociones rápidamente) o cuando recurre a expresiones emocionales para obtener beneficios (p. ej., expresa emociones para manipular o intimidar a otros).

Especificar la gravedad actual:

Leve: Existen pocos o ningún problema de conducta aparte de los necesarios para establecer el diagnóstico, y los problemas de conducta provocan un daño relativamente menor a los demás (p. ej., mentiras, absentismo escolar, regresar tarde por la noche sin permiso, incumplir alguna otra regla).

Moderado: El número de problemas de conducta y el efecto sobre los demás son de gravedad intermedia entre los que se especifican en “leve” y en “grave” (p. ej., robo sin enfrentamiento con la víctima, vandalismo).

Grave: Existen muchos problemas de conducta además de los necesarios para establecer el diagnóstico, o dichos problemas provocan un daño considerable a los demás (p. ej., violación sexual, crueldad física, uso de armas, robo con enfrentamiento con la víctima, atraco e invasión).

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Recomendaciones, estrategias para el profesional y test más recomendados para la evaluación de la conducta en el Trastorno de la Conducta

RECOMENDACIONES

A continuación os pondremos algunas preguntas que son importantes hacer la evaluación de la conducta de este trastorno:

  • ¿Han tenido en cuenta el contexto donde se encuentra el niño? (Hay patrones de conducta disruptivos que son vistos como próximos a lo normal)
  • ¿Han utilizado como instrumentos diagnósticos la entrevista, las escalas, los cuestionarios y la observación?
  • ¿Han definido la conducta problema, la intensidad y el significado de la misma?
  • ¿Han utilizado alguna entrevista diagnóstica estructurada? (Es decir, con preguntas cerradas)
  • ¿Han preguntado si se da en uno o más contextos?
  • ¿Han preguntado si hay antecedentes familiares?
  • ¿Han preguntado a varios personas? (a vuestro hijo, vosotros, el colegio, otros familiares…)

IMPORTANTE PARA EL PROFESIONAL

La evaluación de la conducta de un niño o adolescente va a ser difícil, y más en el caso del Trastorno de Conducta, puesto que el carácter del sujeto dificultará una evaluación pautada y secuencial. Será importante basarse en múltiples fuentes de información, conocer qué conductas son características de la etapa evolutiva y cuáles no y descubrir tanto los puntos fuertes como las competencias actuales para una posterior intervención más eficaz.

La contextualización de la conducta va a ser primordial, porque dependerá del lugar donde resida o al colegio donde asista que una conducta disruptiva sea más adaptativa o no.

Será importante tomar una decisión a tiempo para evitar la cronificación del problema y que las conductas disruptivas evolucionen hacia un mayor peligro.

PRUEBAS DE EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA

Además, queremos ofrecerte información sobre algunos de los test más utilizados para evaluar el Trastorno de Conducta. ¿Han utilizado alguno de estos para su diagnóstico?

  • Entrevista Diagnóstica (DISC)
  • Sistema de Evaluación Empírica de Achenbach (ASEBA)
  • Sistema de Evaluación Conductual (BASC-2)
  • Cuestionario de Agresión (AQ)
  • Escala de Agresión para Niños (CAS)

EVALUACIÓN FUNCIONAL DE LA CONDUCTA

Cuando ya se ha estructurado el procedimiento de observación, será entonces cuando se podrá llevar a cabo diferentes registros de la conducta que queramos observar (generalmente serán actos motores o una conducta verbal). A partir de aquí, se tendrá que decidir qué queremos analizar (qué unidad de análisis) para llevar a cabo el análisis funcional.

Unidades de análisis

A continuación se especifican qué unidades de análisis se pueden determinar como elementos en el proceso de recogida de datos

Continuo del comportamiento

El objetivo es observar todo el continuo de conducta tratando de registrar de forma descriptiva la mayor parte de eventos que ocurren en un contexto natural en amplias unidades de tiempo.

Atributos

La actividad manifiesta observada es descrita en términos de un determinado atributo

Conductas

Cualquier conducta puede ser descrita en una serie de aspectos de mayor o menor especificidad.

Interacciones

Estas unidades de análisis son fundamentalmente utilizadas por los evaluadores que persiguen la indagación de las relaciones funcionales entre eventos. Conocer la relación funcional entre ambos eventos ayudará a identificar rápidamente causa-consecuencia.

Productos de conducta

Dos tipos fundamentales de observaciones: los productos de conducta procedentes de las ejecuciones del sujeto en el pasado, también denominados «medidas no reactivas» (medidas de erosión, de huella y de archivo), y los productos de ejecuciones que el sujeto realiza a partir de determinadas tareas que el evaluador le presenta.

Unidades de medida

  • Magnitud o intensidad: la intensidad de esa conducta en el contexto y momento ocurrido
  • Ocurrencia: si ocurre o no
  • Duración: tiempo que dura la conducta
  • Orden: en qué orden se dan las diferentes conductas, para establecer la cadena conductual de sucesos
  • Frecuencia: el número de veces que ocurre la conducta a analizar
  • Adecuación social o funcional: conocer hasta qué punto la conducta está siendo adecuada en relación a los demás o tiene una utilidad

Todo ello ayudará a generar una hipótesis explicativa adecuada, sobre todo si se somete esa conducta a un análisis funcional. El análisis funcional se produce cuando la aparición de una conducta se observa en relación de las conductas antecedentes y consecuentes. Este tipo de observación permite establecer o bien los desencadenantes o los acontecimientos mantenedores de una determinada conducta.

Aplicación del Análisis funcional de la Conducta 

El uso del análisis funcional es extremadamente relevante si queremos conocer exactamente cuáles son los estímulos antecedentes que aparecen antes de que se dé la conducta y cuáles se están manteniendo una vez se ha dado (en este caso, los estímulos consecuentes). El uso del análisis funcional, tanto en el aula como en una situación de estudio para el diagnóstico (en este caso, del Trastorno Negativista Desafiante) obedece a la corriente cognitivo conductual, aunque no por ello hay que dejar otras corrientes psicológicas de lado que sirvan para explicar, sobre todo, los elementos antecedentes.

Recordemos que el objetivo último del análisis funcional es, conociendo las condiciones ambientales que anteceden y mantienen la conducta problema, ayudar a que se puedan desarrollar conductas más adaptativas.

El desarrollo de conductas adaptativas estará a cargo de la terapia psicológica (por lo tanto, aquí ya estaríamos hablando de la psicología clínica), y esto ha de hacernos entender lo importante que es relacionar el proceso de evaluación de la conducta con la terapia psicológica.

Por ejemplo, conocer qué es lo que ocurre inmediatamente después de la conducta problema (por ejemplo, la risa de los compañeros cuando dice un comentario desagradable en el aula) nos permitirá controlar estas consecuencias y ayudar a que se reduzca el número de veces que ocurre la conducta desadaptativa. 

El desarrollo de estas conductas problema dependen, en su gran mayoría, de una historia de aprendizaje donde las conductas realizadas se han visto reforzadas por estímulos ambientales (compañeros de clase, amigos de fuera, padres con un estilo educativo disfuncional…). Conocer el desarrollo de estas conductas a través de métodos directos y métodos indirectos ayudará a controlar estos antecedentes y no quedarnos, únicamente, con la conducta problema.

Si queremos ayudar en el proceso de modificación conducta, para ello hemos de entender de dónde proviene (y, por lo tanto, qué está manteniendo el problema) así como cuáles son las consecuencias. Conocer estos dos elementos ayudarán a conocer mejor el origen del problema y, finalmente, a sustituir las conductas cuando se lleve a cabo una terapia de modificación de conducta. 

Recursos de Interés del Trastorno de conducta (DSM 5)

El DSM 5 conceptualiza los trastornos disruptivos en un único bloque en el que encontramos:

  • El Trastorno Negativista Desafiante
  • El Trastorno Explosivo Intermitente
  • El Trastorno de Conducta
  • El Trastorno Antisocial de la Personalidad
  • La piromanía
  • La Cleptomanía

Estos trastornos manifiestan problemas en el autocontrol del comportamiento y en la gestión emocional.

Además, se dan más frecuentemente en el género masculino, se inician en la infancia y forman parte del espectro que denominan “exteriorización” (manifestación observable de las conductas disruptivas).

Los tres subtipos se establecen según la edad de inicio del trastorno, estimándose con mayor exactitud con la información del propio joven y el cuidador, y la estimación a menudo presenta un retraso de 2 años respecto a la edad real de inicio.

Muchos niños también tienen TDAH u otros problemas del neurodesarrollo. Aquellos con el tipo de inicio infantil tienen más probablemente un Trastorno de Conducta que persiste en la edad adulta que los del tipo de inicio adolescente. Los de inicio en la adolescencia es menos probable que muestren comportamientos agresivos y tiendan a tener relaciones más normales con los compañeros, siendo menos probable que tengan Trastorno de conducta que persista en la edad adulta.

La proporción de personas con Trastorno de Conducta de sexo masculino, en comparación con las del sexo femenino, está más equilibrada en el tipo de inicio adolescente que en el de tipo de inicio infantil.

Con emociones prosociales limitadas: además suelen tener búsqueda de emociones, audacia e insensibilidad al castigo. Tienen más probabilidad de participar en agresiones planeadas para obtener ganancias instrumentales. Además, suelen tener probablemente el tipo de inicio infantil y un especificador de gravedad evaluado como grave. Normalmente no admiten fácilmente estos rasgos en una entrevista clínica, por lo que requiere varias fuentes de información.

Con emociones prosociales limitadas: además suelen tener búsqueda de emociones, audacia e insensibilidad al castigo. Tienen más probabilidad de participar en agresiones planeadas para obtener ganancias instrumentales. Además, suelen tener probablemente el tipo de inicio infantil y un especificador de gravedad evaluado como grave. Normalmente no admiten fácilmente estos rasgos en una entrevista clínica, por lo que requiere varias fuentes de información.

Temperamental

Empeoramiento infantil de difícil control e inteligencia por debajo de la media, especialmente en lo referente al CI verbal

Ambiental

A nivel familiar el rechazo y negligencia por parte de los padres, crianza incoherente, disciplina severa, abuso físico o sexual, falta de supervisión, vivir en una institución a una edad temprana, cambios frecuentes de cuidadores, familia muy numerosa, delincuencia de padres y ciertos tipos de psicopatología familiar (por ejemplo consumo sustancias). A nivel de comunidad, rechazo de los compañeros, asociación con un grupo de compañeros delincuentes y barrio expuesto a la violencia. Ambos son más frecuentes en el subtipo de inicio infantil.

Genético

el riesgo aumenta en los niños con un padre biológico o adoptivo, o un hermano con TC. También en niños con padres biológicos con tr por consumo de alcohol, depresivo y bipolar o SQZ, TDAH o TC. Los antecedentes familiares caracterizan especialmente a los individuos con TC del subtipo inicio infantil. Se ha documentado una reducida respuesta autonómica al condicionamiento al miedo, particularmente una baja conductancia de la piel. Se han observado diferencias funcionales y estructurales en las áreas del cerebro asociadas a la regulación y procesamiento del afecto, principalmente las conexiones límbico-frontotemporales en que intervienen la amígdala y el córtex prefrontal ventral del cerebro, entre los individuos con TC y los que no presentan este trastorno.

Los síntomas son más estables en aquellos del subtipo inicio infantil y los requisitos del especificador “con emociones prosociales limitadas”. El riesgo de que persista aumenta si concurren TDAH y abuso sustancias.

Debe tenerse en cuenta el contexto en el que se producen comportamientos indeseables, ya que algunos contextos ven los patrones de comportamiento disruptivos como próximos a lo normal. Los chicos suelen presentar problemas de disciplina escolar, vandalismo, robo y peleas. Las chicas mienten, no van al colegio, se escapan de casa, consumen sustancias y se prostituyen. Los chicos tienden a presentar agresiones físicas y relacionales (comportamientos que dañan las relaciones sociales de otros), las chicas tienden a mostrar relativamente más agresiones relacionales.

Los TC se asocian a menudo con un inicio temprano de la conducta sexual, consumo de alcohol, consumo de tacaco, consumo de sustancias ilegales y actos arriesgados e imprudentes. También presentan mayores tasas de accidentes.

Estas consecuencias predicen problemas de salud cuando alcanzan la mediana edad. Normalmente entran en contacto con el sistema de justicia penal, derivan a tratamiento del paciente y se diagnostican en los dispositivos de salud mental para niños, especialmente en los de práctica forense. Se asocia con un deterioro que es más grave y crónico que el presentado por los niños derivados a los servicios de salud mental.

El Análisis funcional de la conducta debe de llevarse a cabo tanto en el proceso de evaluación como en el de tratamiento (normalmente, en el cognitivo conductual).

Se recomienda en ambos casos para conocer exactamente cuál es el diagnóstico más adecuado (es diferente los elementos antecedentes y consecuentes si se trata de un TDAH o un Trastorno Negativista Desafiante, por ejemplo), así como durante el proceso terapéutico cuando queremos llevar a cabo la modificación de conducta. Recordemos que la historia de aprendizaje que ha llevado a esta conducta se produce tanto en la evaluación como en el tratamiento.

Conocer los elementos antecedentes y consecuentes de la conducta problema ayudará al profesorado a reducir las conductas disruptivas en el aula, así como a crear un ambiente más calmado.

Se recomienda la coordinación con el/la psicopedagogo/a de la escuela, quien conocerá también el caso, para seleccionar y diseñar un plan de acción:

  • Destacar el problema principal
  • Definir la conducta
  • Identificar el proceso de recogida de información en el aula
  • Analizar los datos generales para establecer un plan de acción según los estímulos antecedentes y consecuentes
  • Control y reducción de los estímulos antecedentes y los estímulos consecuentes que están iniciando y manteniendo la conducta problema.
  • Reforzar cada uno de los avances que vaya realizando

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